С 03 марта 2014 г. по 20 марта 2014 г. комиссия под председательством Главного государственного инспектора труда Государственной инспекции труда в Псковской области, при участии Технического инспектора труда Псковского областного совета профессиональных союзов проводила расследование несчастного случая со смертельным исходом, происшедшего 27 февраля 2014 г. в 15 час. 20 мин. в филиале ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго» с электромонтером по эксплуатации распределительных сетей.
Обстоятельства несчастного случая
27.02.2014 года бригада в составе: производитель работ, совмещающий обязанности допускающего – мастер по ремонту и техническому обслуживанию распределительных сетей напряжением 0,4кВ-10кВ (далее – мастер); члены бригады – электромонтер по эксплуатации распределительных сетей (далее – электромонтер M), электромонтер – пострадавший, электромонтер N, водитель-электромонтер в течение дня должна была выполнить работы по нарядам-допускам (далее – н/д) : №18 – демонтаж перемычек на опоре №9 за ЛР-24-08-02 ВЛ-10кВ 24-08 в сторону отпайки ТП-346 «Васюгино»; №19 – монтаж оборудования ТП на ВЛ-10кВ 24-08 отпайки ТП-346 «Васюгино»; №20 – монтаж перемычек отпайки ТП-346 «Васюгино» на опоре №9 за ВЛ-10кВ 24-08. Допуск к работам по н/д и работы по ним осуществлялись поочередно. Выдающий наряд по н/д №18-20 – начальник РЭС №2.
27.02.2014 года в 10:49 бригада была допущена к работе по н/д №18. До начала работ по наряду №18 обязанности членов бригады на рабочий день были распределены следующим образом: работы в люльке автогидроподъёмника выполняют электромонтёры М и N, работы связанные с подъёмом на опору при помощи лазов выполняет потерпевший под надзором производителя работ. Непосредственно работу по демонтажу шлейфов осуществлял потерпевший.
В 10:58 работа по н/д №18 была завершена.
В 11:22 бригада была допущена к работе по н/д №19 под надзором ответственного руководителя работ начальника РЭС №2, потерпевший выполнял вспомогательные работы по данному наряду. Окончание работы по н/д №19 было оформлено в 15:17.
Бригада подъехала к опоре №9 за ЛР-24-08-02 ВЛ-10кВ 24-08 для подготовки рабочего места и производства работ по н/д №20. Расстояние от места работы по н/д №19 до места работы по наряду №20 составляет около 300 метров.
В 15:17 мастер в качестве допускающего сообщил по радиосвязи диспетчеру ОДГ «Новоржев» о готовности к подготовке рабочего места (ВЛ-10кВ 24-08 включена в работу и находится под напряжением). В это время электромонтеры находились в фургоне бригадного автомобиля, а мастер и водитель-электромонтер в кабине.
По предварительной договоренности в бригаде монтаж шлейфов должен был осуществлять потерпевший.
В 15:20 потерпевший не получив непосредственных указаний от допускающего, вышел из фургона и самовольно поднялся на опору №9 за ЛР-24-08-02 ВЛ-10кВ 24-08, без применения электрозащитных средств (диэлектрических перчаток и указателя напряжения) приблизился на недопустимое расстояние к токоведущим частям и был поражён электрическим током.
В 15:25 при выходе из бригадного автомобиля электромонтер N увидел, что пострадавший повис на фале монтёрского пояса в бессознательном состоянии на опоре №9 за ЛР-24-08-02 ВЛ-10кВ 24-08. После получения сообщения об отключении ВЛ-10 кВ 24-08, члены бригады сняли пострадавшего с опоры и приступили к оказанию реанимационных мероприятий. О произошедшем несчастном случае мастер в 15:26 сообщил диспетчеру ОДГ «Новоржев» и начальнику РЭС №2.
Вызов скорой помощи осуществлялся через начальника РЭС №2.
В 16:30 прибывшие на место происшествия медицинские работники Новоржевской районной больницы констатировали смерть пострадавшего. Причины смерти: поражение техническим электрическим током (медицинское свидетельство о смерти серия 58 № 79665 от 28.02.2014 г. выдано Пушкиногорским межрайонным отделением судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Псковской области «Псковское областное бюро судебно – медицинской экспертизы»)
В ходе расследования установлено:
действия пострадавшего электромонтера РЭС № 2 ПО «Восточные ЭС» филиала ОАО «МРСК Северо – Запада» «Псковэнерго» в момент несчастного случая были обусловлены трудовыми отношениями с работодателем;
бригада мастера укомплектована средствами защиты и предохранительными приспособлениями по эксплуатации ТО КТП; ВЛ 10/0,4 кВ;
в момент несчастного случая сигнализатор напряжения пострадавшего был отключен и находился в кармане его куртки (извлечен из правого верхнего кармана куртки при осмотре места происшествия следователем Бежаницкого межрайонного следственного отдела Следственного управления Следственного комитета РФ по Псковской области – протокол осмотра места происшествия от 27 февраля 2014 г.).
Причины, вызвавшие несчастный случай
Неудовлетворительная организация производства работ, выполняемых по наряду допуску:
1) не указаны достаточные и правильные меры безопасности по наряду-допуску №20 (нарядом не предусматривалась установка переносного заземления за отключенным коммутационным аппаратом СЛР 284-01-06, установка одного переносного заземления на рабочем месте не обеспечивала заземления проводов всех фаз).
Нарушены п.3.6.1, 3.6.2, 2.1.3. Межотраслевых правил по охране труда (правила безопасности) при эксплуатации электроустановок (с изменениями и дополнениями, утвержденными Постановлением Минтруда РФ от 18.02.2003г. и Приказом Минэнерго РФ от 20.02.2003г.) ПОТ Р М-016-2001. РД 153-34.0-03.150-00*(*в дальнейшем ПОТ РМ –016-2001)
2.1.3. Выдающий наряд, отдающий распоряжение определяет необходимость и возможность безопасного выполнения работы. Он отвечает за достаточность и правильность указанных в наряде (распоряжении) мер безопасности, за качественный и количественный состав бригады и назначение ответственных за безопасность, а также за соответствие выполняемой работе групп перечисленных в наряде работников.
3.6.1. ВЛ напряжением выше 1000 В должны быть заземлены во всех РУ и у секционирующих коммутационных аппаратов, где отключена линия. Допускается:
ВЛ напряжением 35 кВ и выше с ответвлениями не заземлять на подстанциях, подключенных к этим ответвлениям, при условии, что ВЛ заземлена с двух сторон, а на этих подстанциях заземления установлены за отключенными линейными разъединителями;
ВЛ напряжением 6 – 20 кВ заземлять только в одном РУ или у одного секционирующего аппарата либо на ближайшей к РУ или секционирующему аппарату опоре. В остальных РУ этого напряжения и у секционирующих аппаратов, где ВЛ отключена, допускается ее не заземлять при условии, что на ВЛ будут установлены заземления между рабочим местом и этим РУ или секционирующими аппаратами. На ВЛ указанные заземления следует устанавливать на опорах, имеющих заземляющие устройства.
На ВЛ напряжением до 1000 В достаточно установить заземление только на рабочем месте.
3.6.2. Дополнительно к заземлениям, указанным в п. 3.6.1 настоящих Правил, на рабочем месте каждой бригады должны быть заземлены провода всех фаз, а при необходимости и грозозащитные тросы.
2) производителем работ не осуществлялся постоянный контроль за членами бригады, не обеспечено соблюдение рабочим требований правил и инструкций по охране труда.
Нарушены:
п. 2.1.7 ПОТ РМ 016-2001
2.1.7. Производитель работ отвечает:
за безопасное проведение работы и соблюдение настоящих Правил им самим и членами бригады;
за осуществление постоянного контроля за членами бригады;
п. 2.16 Должностной инструкции мастера по ремонту и техническому обслуживанию распределительных сетей напряжением 0,4кВ-10кВ, утвержденной директором ПО «Восточные электрические сети».
п. 2.16. Обеспечивает соблюдение рабочими требований правил и инструкций по охране труда и применение безопасных приемов при производстве работ.
3) некачественное выполнение должностных обязанностей диспетчером РЭС в части выполнения заданий противоречащих требованиям ПОТ РМ 016-2001
Нарушен п. 4.12 Должностной инструкции диспетчера района электрических сетей производственного отделения «Восточные электрические сети», утвержденной главным инженером ПО «Восточные электрические сети».
4.12. Не допускается выполнение распоряжений и заданий, противоречащих требованиям Правил согласно ПОТРМ-016-2001 РД153-34.0-03.15.-00 п.1.1.6.
4) Самовольное проведение работ до проведения организационных мероприятий, обеспечивающих безопасность работ в электроустановках (до осуществления допуска к работе по наряду-допуску).
Нарушены:
п. 1.4.2. ПОТ РМ –016-2001.
1.4.2. Не допускается самовольное проведение работ, а также расширение рабочих мест и объема задания, определенных нарядом или распоряжением или утвержденным перечнем работ, выполняемых в порядке текущей эксплуатации.
п. 2.1.1 ПОТ РМ 016-2001
п. 2.1.1. Организационными мероприятиями, обеспечивающими безопасность работ в электроустановках, являются: оформление работ нарядом, распоряжением или перечнем работ, выполняемых в порядке текущей эксплуатации; допуск к работе; надзор во время работы; оформление перерыва в работе, перевода на другое рабочее место, окончания работы.
п. 2.4 Инструкции по охране труда электромонтера по эксплуатации распределительных сетей №1 (утверждена директором ПО «Восточные электрические сети», срок действия продлен Приказом ПО «Восточные ЭС»)
п. 2.4. Для обеспечения безопасности в электроустановках необходимо оформление предстоящих работ нарядом-допуском, распоряжением или перечнем работ в порядке текущей эксплуатации. Выполнять работу без оформления и без целевого инструктажа электромонтеру запрещается.
5) приближение к находящимся под напряжением неограждённым токоведущим частям электроустановки на недопустимое расстояние без проверки отсутствия напряжения, не применение пострадавшим электрозащитных средств (указателя напряжения, диэлектрических перчаток, сигнализатора напряжения).
Нарушены:
п. 1.3.3. ПОТ РМ 016-2001
п. 1.3.3. В электроустановках не допускается приближение людей, механизмов и грузоподъёмных машин к находящимся под напряжением неограждённым токоведущим частям на расстояния менее указанных в таблице 1.1.
п. 1.14 Инструкции по охране труда электромонтера по эксплуатации распределительных сетей №1
п. 1.14. В электроустановках электромонтеру, а также применяемым им механизмам, грузоподъемным механизмам, приспособлениям и инструментам не допускается приближаться к находящимся под напряжением не огражденным токоведущим частям на расстояния, менее указанных в табл.1 (для ВЛ-10кВ – расстояние от людей составляет 0,6м).
п.3.3.1. ПОТ РМ 016-2001
п.3.3.1. Проверять отсутствие напряжения необходимо указателем напряжения, исправность которого перед применением должна быть установлена с помощью предназначенных для этой цели специальных приборов или приближением к токоведущим частям, заведомо находящимся под напряжением.
В электроустановках напряжением выше 1000 В пользоваться указателем напряжения необходимо в диэлектрических перчатках.
п.1.20 Инструкции по охране труда электромонтера по эксплуатации распределительных сетей №1
п.1.20. … При подготовке рабочего места, а также при обходе и осмотре ВЛ электромонтер обязан применить индивидуальный сигнализатор напряжения.
6) Отсутствие взаимоконтроля у членов бригады.
Нарушен:
п.1.24.5 Инструкции по охране труда для электромонтеров по эксплуатации распределительных сетей №1
п.1.24.5. Электромонтер обязан – контролировать свои действия и действия других членов бригады.
7) недостатки в организации проведения работы по охране труда.
Нарушены:
– п. 5.4.1 прав и обязанностей положения «О Районе Электрических сетей №2 ПО «Восточные ЭС», утвержденного директором филиала ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго», где прописано следующее: начальник РЭС – организует работу района электрических сетей, несет персональную ответственность за соблюдение норм действующего законодательства, настоящего Положения, состояние охраны труда и техники безопасности в РЭС.
– п. 5.4.14 Положения о производственном отделении «Восточные электрические сети», утвержденного директором филиала ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго», где прописано следующее: директор производственного отделения – обеспечивает соблюдение норм законодательства Российской Федерации, государственных стандартов, отраслевых правил и норм, требований производственной и трудовой дисциплины, выполнение правил охраны труда и промышленной безопасности, организационно-распорядительных документов Общества и Филиала.
Квалификация и учет несчастного случая
На основании проведенного расследования несчастного случая комиссия установила, что действия пострадавшего электромонтера РЭС № 2 ПО «Восточные ЭС» филиала ОАО «МРСК Северо – Запада» «Псковэнерго» в момент несчастного случая были обусловлены:
трудовыми отношениями с работодателем, травма получена им при непосредственном исполнении трудовых обязанностей.
Комиссия, проводившая расследование в соответствии со ст. 227 и ст. 229.2 Трудового кодекса РФ, п.2, п.3 и п.23 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 24.10.2002 года № 73, , квалифицирует несчастный случай с электромонтером по эксплуатации распределительных сетей как несчастный случай на производстве и подлежащий регистрации в филиале ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго».
Мероприятия по устранению причин несчастного случая
1. По результатам материалов расследования несчастного случая издать приказ по организации. Обстоятельства и причины несчастного случая довести до сведения трудового коллектива с отражением в журналах инструктажей на рабочих местах (провести внеплановый инструктаж)
Провести внеплановый инструктаж электротехническому персоналу по следующим вопросам:
– Организационные и технические мероприятия, обеспечивающие безопасность работ со снятием напряжения;
– Применение сигнализаторов напряжения при работах на ВЛ-6-10кВ.
– Порядок проведения целевого инструктажа работниками ответственными за безопасное выполнение работы.
2. Организовать проведение практического занятия на тему: Подготовка рабочего места и первичный допуск бригады к работе по наряду.
3. Провести целевую проверку ПО «Восточные ЭС» по теме: «Состояние охраны труда».
4. Переработать инструкцию по охране труда электромонтера по эксплуатации распределительных сетей ПО «Восточные ЭС» филиала ОАО «МРСК Северо-Запада», дополнить требованиями применения сигнализаторов напряжения при работах на ВЛ 6-10кВ.
5. Провести внеочередную проверку знаний в комиссии аппарата управления филиала мастеру РЭС №2 ПО «Восточные ЭС» филиала ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго».
6. Провести внеочередную проверку знаний в комиссии аппарата управления филиала диспетчеру района электрических сетей ПО «Восточные ЭС» филиала ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго».
7. Провести внеочередную проверку знаний в комиссии ПО «Восточные ЭС» филиала электромонтерам по эксплуатации распределительных сетей РЭС №2 ПО «Восточные ЭС».
8. Направить на внеочередную аттестацию в Центральную аттестационную комиссию Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору начальника РЭС №2 ПО «Восточные ЭС» филиала ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго».
9. Направить на внеочередную аттестацию в Центральную аттестационную комиссию Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору директора ПО «Восточные ЭС» филиала ОАО «МРСК Северо-Запада» «Псковэнерго».